Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) probeert bij farmaceutische bedrijven korting te bedingen voor ‘dure geneesmiddelen’. Hoeveel precies is geheim, maar uit gegevens die NTvG verzamelde blijkt dat die kortingen niet opleveren wat VWS ervan verwachtte.
Nederlanders zijn nog maar nauwelijks bekomen van de prijsdiscussie over het taaislijmziektemiddel Orkambi of de maatschappelijke verontwaardiging gaat al weer over een medicijn dat nog veel duurder is: Spinraza. Algemeen directeur Arnold Moerkamp van Zorginstituut Nederland (ZIN) – zelf onderdeel van VWS – gooide onlangs de knuppel in het hoenderhok. In Het Financieele Dagblad zei hij dat zijn hoogste baas niet meer zou moeten onderhandelen met farmaceutische bedrijven zolang die niet ‘transparant’ zijn over de prijsstelling van hun producten.1 ZIN berekent of een nieuw innovatief en duur geneesmiddel binnen de vergoedingsregels valt. Volgens Moerkamp een vrijwel onmogelijke opgave zolang hij niet weet waarom een middel zo duur is.
Het ongemak van Moerkamp komt bovenop de toch al hoogoplopende emoties rond geneesmiddelenprijzen en veel van dat onbehagen geldt de factor ‘stiekem’. Fabrikanten vertellen bijvoorbeeld niet hoe ze de prijs van hun geneesmiddel bepalen. Vroeger speelden ontwikkelkosten daarbij een grote rol, maar tegenwoordig kijken ze ook naar de toegevoegde waarde van een product, zoals uitgespaarde ziekenhuiskosten en ziekteverzuim.2 Zoals fabrikanten niet open zijn over de prijsstelling, zo mag of wil de overheid niets zeggen over de onderhandelingen die ze met fabrikanten voert. Niet over het proces, niet over de uitkomst ervan en niet over de precieze inzet. De geheimhouding gaat heel ver. Dankzij een ‘trusted third party’ kan niemand achterhalen welke kortingspercentages de overheid met individuele fabrikanten overeengekomen is (zie info ‘Verrekencircus’). Toch valt op basis van Kamerbrieven wel te reconstrueren dat het resultaat van de Nederlandse aanpak tegenvalt, in elk geval bij de ‘potentiële prijsverlaging’ die VWS in het verleden heeft verkondigd. Het heeft er alle schijn van dat de Nederlandse onderhandelaars de doelstelling van VWS niet halen – en dat is helemaal niet raar.
Dutch Discount
De onderhandelingen worden namens Nederland gevoerd door het Bureau Financiële Arrangementen Geneesmiddelen (BFAG), waar 7 mensen werken en dat onder leiding staat van Huib Kooijman. BFAG valt onder de directie Geneesmiddelen en Medische Technologie van VWS en het komt in actie als ZIN vindt dat een geneesmiddel zó duur is dat het eigenlijk niet vergoed zou mogen worden. Het gaat altijd om een kleine groep innovatieve middelen van fabrikanten met een monopoliepositie in de markt, waarbij de inschatting is dat individuele verzekeraars en ziekenhuizen geen korting zullen kunnen bedingen (zie info ‘Vuvuzela-model’).
Tot nu toe moesten fabrikanten van 25 geneesmiddelen met het BFAG onderhandelen om te komen tot een ‘financieel arrangement’, een kortingsmodel (zie info ‘Uitgavenverlaging’). Momenteel onderhandelt het bureau bijvoorbeeld met het Amerikaanse Biogen over Spinraza, waarvan de vraagprijs volgens ZIN met 85% omlaag moet. Iedereen die wel eens over de aanschaf van een nieuwe auto of keuken heeft onderhandeld, weet dat dergelijke kortingspercentages vrijwel onmogelijk te bedingen zijn.
Toenmalig minister Edith Schippers schreef de Tweede Kamer in september 2017 wat het onderhandelteam van Kooijman tot dan toe had bereikt.3 In 2014 hadden onderhandelingen een besparing opgeleverd van 14 miljoen euro, een jaar later was dat 62 miljoen en in 2016 ging het om 100 miljoen. Ze schreef ook wat de kosten anders waren geweest en na wat rekenwerk blijkt de procentueel verkregen besparing uit te komen op 14% in 2014, 24% in 2015 en 27% in 2016. Mooie getallen, maar ze blijven wel flink achter bij de ‘potentiële uitgavenverlaging’ die ze de Kamer een jaar eerder had voorgehouden.4 Toen was de doelstelling nog een besparing van 33% in 2015 en 2016, oplopend naar 42% in 2017. Het bereikte resultaat liep daar 7 procentpunt op achter. Dat is de prijsdaling inclusief een openbare prijsverlaging van de betreffende middelen. Reken je die publieke prijsverlaging niet mee, dan kom je op de kortingspercentages die geheim worden gehouden: 14% in 2014, 19% in 2015 en 22% in 2016 (zie supplement 1 op www.ntvg.nl/C3855). Die laatste getallen worden bevestigd door cijfers van zorgverzekeraar DSW, die NTvG inzage gaf in de jaarlijkse uitgaven en kortingsbedragen voor geneesmiddelen die onder kortingscontracten van de overheid vallen (zie supplement 2 op www.ntvg.nl/C3855).
Toegegeven: in de onderhandeling over Orkambi bereikten Kooijman en zijn collega’s een prijsdaling die vermoedelijk tussen de 54% en 63% ligt, afhankelijk van het aantal patiënten dat daadwerkelijk behandeld zal worden.5 Misschien heeft het BFAG ineens de slag te pakken, maar hoe hoog de korting werkelijk is, valt niet te controleren en sowieso is de prijsdaling minder groot dan de 82% die ZIN noodzakelijk achtte.2
Fabrikanten
Verliest VWS de strijd van Big Pharma? Als dat zo is, moet je misschien zeggen dat de overheid vanaf het begin op achterstand staat. Want waarom zou een farmaceutisch bedrijf korting geven op een gepatenteerd geneesmiddel?
Janssen-Cilag onderhandelt nu voor het eerst met de overheid, over de prijs van Darzalex (daratumumab), dat in 2 combinaties gebruikt kan worden bij de behandeling van multipel myeloom. De prijs van een van die combinaties moet volgens ZIN met 70% omlaag, de andere combinatie is wel – grotendeels – kosteneffectief.6 Maar of je korting moet geven en zo ja, hoe hoog die korting moet zijn, hangt af van de kracht van de marktwerking, legt managing-director Benelux Sonja Willems van Janssen-Cilag uit. ‘Als je een sterke marktdynamiek hebt met allemaal goede medicatie die misschien wel anders is maar die allemaal goede resultaten leveren, dan ga je natuurlijk korting geven omdat je die marktwerking daaronder hebt.’
Dit is duidelijk te zien op de markt voor generieke geneesmiddelen. Die zijn in Nederland erg goedkoop omdat zorgverzekeraars hier veel keuze hebben en daardoor scherp kunnen onderhandelen. Willems: ‘Als je heel veel elementen hebt die allemaal ongeveer dezelfde waarde brengen en die concurreren met elkaar, dan gaat die prijs naar beneden, dat is marktwerking. Maar als jij alleen, echt een unieke waarde brengt – je bent de enige iPhone in de wereld en de rest zit nog met Nokia’s – dan is er een andere dynamiek. Dan hoef je waarschijnlijk niet zoveel korting te geven.’ Laat de onderhandelingen die VWS met fabrikanten voert nou juist gaan over dat stukje van de markt waar gepatenteerde ‘first-in-class’-geneesmiddelen in de praktijk geen concurrentie hebben.
Er zijn 2 redenen waarom fabrikanten toch bereid zijn om met de overheid te onderhandelen. De voornaamste reden is dat ze hun nieuwe vinding graag opgenomen zien in het verzekerde pakket. De overheid kan vergoeding weigeren of vertragen. Geen vergoeding betekent geen afzetmarkt en dus geen omzet. Patiënten houden er immers niet van als ze moeten bijbetalen voor geneesmiddelen – als ze er het geld al voor hebben. Daarnaast hebben de meeste fabrikanten nog een aantal andere dure geneesmiddelen in de pijplijn die in de toekomst ook vergoed moeten worden. Ze hebben er dus belang bij de relatie met de overheid goed te houden.
De vraag is wel of onderhandelingen de prijs echt omlaag brengen. Fabrikanten anticiperen namelijk op prijsdrukkend effect van onderhandelingen, blijkt uit de opmerkingen van een voormalige directeur prijsbeleid van een grote farmaceut (naam en functie bij de redactie bekend): ‘Je mag als fabrikant van een innovatief middel zelf je prijs kiezen en dan houd je in je achterhoofd natuurlijk rekening met het feit dat er onderhandeld moet worden om vergoeding te krijgen. Je weet wat de prijs is waar je op uit wilt komen, dus je moet wat ruimte creëren.’ Wat daarbij voor fabrikanten een belangrijke rol speelt is dat Europese landen allemaal naar elkaar kijken: geen van hen wil meer betalen dan de buurman en dus hebben ze vrijwel allemaal een systeem voor ‘external reference pricing’ opgetuigd. Zo mag de prijs in Nederland niet hoger zijn dan de gemiddelde prijs in Duitsland, Frankrijk, België en Groot-Brittannië. De oud-directeur: ‘Door de onderhandelingen in te gaan met een iets hogere prijs, loop je minder het risico dat de onderhandeling ook de prijzen in andere landen beïnvloedt.’ Bijkomend voordeel is natuurlijk dat je zo op de prijs uitkomt die je van tevoren als haalbaar had ingeschat.
Bondgenoten
Overheden in Europa hebben een systeem met patentbescherming en marktbescherming opgetuigd in de hoop dat fabrikanten ondanks strikte veiligheidsnormen toch nieuwe geneesmiddelen blijven introduceren (zie info ‘Patent- en marktbescherming’). Datzelfde systeem slaat overheden het belangrijkste machtsmiddel uit handen dat ze in onderhandelingen kunnen inzetten. Wil een fabrikant niet zakken tot het gewenste prijsniveau, dan heeft de overheid geen uitwijkmogelijkheid naar een andere producent. Overigens concludeerde ZIN dat de prijs voor weesgeneesmiddelen ook na het verlopen van de periodes voor patent- en marktbescherming nauwelijks daalt, vermoedelijk omdat er voor deze kleine doelgroepen geen concurrentie ontstaat.7
Ministers van volksgezondheid kunnen natuurlijk beslissen om het middel dan maar helemaal niet te vergoeden, maar heel aannemelijk is dat niet, want zoals Apple bij de marketing van zijn producten wordt geholpen door MacHeads – fans – zo hebben de meeste fabrikanten van weesgeneesmiddelen sterke bondgenoten aan patiënten en patiëntorganisaties. Toen VWS en Vertex Pharmaceuticals geen overeenkomst wisten te bereiken over de prijs van Orkambi, toonden actualiteitenrubrieken patiënten met taaislijmziekte die – begrijpelijk – de loftrompet staken over de combinatiepil. En toen tijdens een Algemeen Overleg in de Tweede Kamer werd gesproken over de hoge prijs van Spinraza, rolden een aantal patiënten met spinale musculaire atrofie hun rolstoel recht in het blikveld van de net-benoemde minister voor Medische Zorg Bruno Bruins, die niet lang daarna besloot om het middel onder voorwaarden beschikbaar te stellen aan een selecte groep patiënten.8-10
Toekomst
Staat de overheid dan helemaal met lege handen? Niet volgens de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) die in november 2017 schetste hoe de overheid de eigen slagkracht kan vergroten. Dat is het verhaal over apotheekbereiding, dwanglicenties en het stimuleren van patiënten om hun dure pillen in het buitenland te kopen. De RVS kwam ook met een gewaagd idee dat minder aandacht kreeg: de overheid zou het ‘Nederlandse deel’ van de ontwikkelkosten van nieuwe middelen kunnen afkopen. De fabrikant levert het middel vervolgens tegen productie- en transportkosten. De RVS ziet dit als aantrekkelijk alternatief voor prijs-volumeafspraken. De fabrikant heeft direct het Nederlandse deel van de ontwikkelkosten terug en hoeft geen marktaandeel meer te veroveren.11 Een nadeel van deze aanvliegroute is dat fabrikanten dan inzicht moeten geven in die ontwikkelkosten, iets waar ze tot nu toe niets voor voelden.
Feit is dat ook farmaceutische bedrijven ongelukkig zijn met de huidige gang van zaken, al was het maar omdat de geheime onderhandelingen en berichten over hoge prijzen het imago van de industrie schaden en tot spanningen leiden tussen fabrikanten en betalers, concluderen enkele prijsspecialisten van consultancybureau EY.12 Zij pleiten voor flexibeler prijsstrategieën, waarbij fabrikanten meer oog hebben voor de belangen van de betalers, zoals overheden en verzekeraars. Een van de opties is prestatie-bekostiging, waarbij de fabrikant alleen betaald krijgt als vooraf bepaalde resultaten worden behaald. Hiervoor is een uitgebreide registratie van gegevens nodig. Sonja Willems van Janssen-Cilag zou ook graag die kant op gaan. ‘Alle betrokkenen zijn dan het beste gemotiveerd om het optimale uit zo’n geneesmiddel te halen’, zegt ze. Dit model zou ook van grote meerwaarde zijn voor de fabrikant: ‘Het “outcome-based”-model geeft inzicht of zo’n middel bij de juiste patiënt komt, op het juiste moment en op de juiste plek in de behandeling. Als je dat allemaal weet heb je een veel zinvollere discussie met overheid, zorgverzekeraars en ziekenhuizen.’ Janssen-Cilag zou best in zo’n systeem willen investeren, mits betrokken zorgverleners en de overheid ook meedoen.
Toenmalig minister Schippers heeft wel geprobeerd om haar onderhandelmacht te vergroten door een samenwerking aan te gaan met België, Luxemburg en Oostenrijk (BeNeLuxA). De landen trekken samen op tijdens prijsonderhandelingen met de fabrikant. Ook Ierland zou zich willen aansluiten. Misschien is het een idee als de landen de gezamenlijk bereikte korting investeren in de ontwikkeling van biosimilars of generieke versies van weesgeneesmiddelen, zodat na afloop van de patentperiode een normale marktsituatie ontstaat en de prijs dus kan dalen. Of ze spreken af dat het onderhandelresultaat voortaan openbaar is. De overheid die een stukje regie terugpakt – het medicijn tegen de huidige patstelling.