Het akkoord dat België en Nederland sloten met Biogen over Spinraza geldt als een lichtpuntje in de strijd tegen machtige farmaceuten en hoge pillenprijzen. Voor het eerst lukte het twee landen om gezamenlijk een deal te sluiten met een geneesmiddelenfabrikant. Maar het is de vraag of de nieuwe aanpak de prijsstijging van nieuwe geneesmiddelen kan stoppen. Zolang de contracten geheim zijn, blijven fabrikanten in staat om Europese landen tegen elkaar uit te spelen.
Goed nieuws voor Nederlandse en Belgische jonge kinderen met spinale musculaire atrofie (SMA): na maandenlange onderhandelingen en veel publiciteit, zit Spinraza voor hen vanaf 1 augustus in het basispakket. Voor het eerst sloten de twee landen na gezamenlijke onderhandelingen een contract met een farmaceut, maar het is een tijdelijke deal, met een looptijd tot 2021, en de prijs die beide landen betalen blijft geheim. Niets wijst er dan ook op dat deze gezamenlijke aanpak de prijsstijging van nieuwe geneesmiddelen zal stoppen. Europese landen voeren al langer prijsonderhandelingen met geneesmiddelenfabrikanten en dat werkt tot nu toe alleen prijsstijgingen in de hand. Een voormalige directeur prijsbeleid van een grote farmaceut (naam en functie bij de redactie bekend) vertelde NTvG: ‘Je mag als fabrikant van een innovatief middel zelf je prijs kiezen en dan houd je in je achterhoofd natuurlijk rekening met het feit dat er onderhandeld moet worden om vergoeding te krijgen.’ De oud-directeur: ‘Stel je gaat onderhandelen met Duitsland, dan zou mijn advies aan de Duitse verkooporganisatie zijn om 10 tot 20% boven de targetprijs te gaan zitten. Op die manier heb je ruimte om te bewegen.’ Dus hoe scherper overheden gaan onderhandelen, hoe hoger de vraagprijs zal worden.
Tot de Spinraza-deal onderhandelden landen allemaal op eigen houtje. In Nederland gebeurt dat door het Bureau Financiële Arrangementen Geneesmiddelen (BFAG), onderdeel van het ministerie van VWS. In Engeland is het de National Health Service (NHS), in België praten ambtenaren van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (Riziv) zich de blaren op de tong, in Frankrijk zijn het hun collega’s van Le Comité Économique des Produits de Santé (CEPS) en bij onze oosterburen zijn de onderhandelingsrondes uitbesteed aan een overkoepelend orgaan van de Krankenkassen (GKV Spitzenverband).
Tijdens die onderhandelingen volgen de Europese landen allemaal procedures die voortvloeien uit het zorgstelsel en zijn geworteld in de wetgeving en de cultuur van het land. Neem Duitsland. De onderhandelingen daar zijn ‘verre van gezellig’, zegt de oud-directeur prijsbeleid. ‘Dat begint al bij binnenkomst, dan wordt je niet al te vriendelijk ontvangen’. Hij duwt zijn vuisten tegen elkaar om de sfeer aan te geven. ‘Namens de Duitse Krankenkassen zitten er vaak jongelingen die het onderhandelvak willen leren, die zijn eager en willen heel graag presteren. Zij krijgen van hun bazen een kader mee waar ze onder moeten blijven en hebben zelf geen beslissingsbevoegdheid.’ Lukt het niet om in de voorgeschreven vijf gespreksrondes tot een akkoord te komen, dan beslist een speciale arbitragecommissie waarin zowel farmaceuten als verzekeraars zitting hebben. Dit oordeel is bindend. ‘Het Franse proces is minder star dan het Duitse,’ zegt de oud-directeur prijsbeleid. Ook in Frankrijk voeren ondergeschikten de onderhandelingen, waarna de baas van CEPS in een overleg met de farma-CEO de contracten definitief maakt. De sfeer is minder vijandig. Er zou zelfs wel eens een glaasje wijn gedronken worden. Frankrijk onderhandelt niet per geneesmiddel, maar voert gesprekken over het hele portfolio van de fabrikant. Dat maakt het mogelijk om tarieven te middelen waardoor de prijzen van dure geneesmiddelen nauwelijks meer te achterhalen zijn. Nederland hanteert een redelijk sobere strategie: hier gaan de onderhandelingen voor een groot deel via schriftelijke voorstellen en tegenvoorstellen. Hoeveel korting de landen na al dat onderhandelen krijgen? Dat weten we niet. Die geheimzinnigheid is strategie.
Het grote geheim
Voor fabrikanten is het belangrijk om ervoor te zorgen dat de prijs die landen betalen geheim blijft en de landen faciliteren dat. De Britten hanteren sinds de jaren ‘50 van de vorige eeuw het Pharmaceutical Price Regulation Scheme, een regel die fabrikanten verplicht de prijs jaarlijks met een vast percentage omlaag te doen. Volgens Meindert Boysen, een Nederlandse apotheker die aan het hoofd staat van de NICE-afdeling die adviseert over maximum prijzen, verzetten farmaceuten zich steeds feller tegen die regeling. Dat komt doordat de Europese landen vrijwel allemaal een systeem voor external reference pricing hanteren. Wat ze zelf willen betalen, hangt dan af van wat andere landen betalen. ‘Die verplichte en voorspelbare jaarlijkse prijsdaling leverde fabrikanten daardoor een probleem op in bijna 40 andere landen waar Groot Brittannië in de benchmark zit.’ En dus sloot de Britse overheid in 2014 een nieuwe deal met farmaceuten: het Statutory Scheme. Daaronder gaat de prijs niet meer automatisch omlaag, maar spreken overheid en farmasector een vijfjaarlijks budget af voor de gehele farmaceutische zorg. In die vijf jaar kunnen fabrikanten dus best wat meer ponden vragen voor hun nieuwe oncologische- of weesgeneesmiddelen dan de officiële vergoedingscriteria (op basis van Qaly’s) voorschrijven, als ze het teveel gevraagde ieder jaar maar weer terug betalen. Zo weet de Britse gezondheidsdienst NHS zeker dat het nooit teveel betaalt en fabrikanten zijn blij omdat de prijs die werkelijk in Engeland is afgesproken, niet meer kan worden meegewogen door andere landen.
Niet alleen Engeland heeft zo’n terugbetalingsregeling. Nederland heeft ook zo’n systeem – maar dan per individueel ‘duur geneesmiddel’ – dat er op is gericht de werkelijke prijzen geheim te houden. Frankrijk doet het eveneens. België idem dito.
De landen werken dus actief mee om de prijzen geheim te houden en dat doen ze volgens Francis Arickx die bij het Belgische Riziv leiding geeft aan het onderhandelteam, om aan de wensen van farma-bedrijven tegemoet te komen. ‘Het stelt de bedrijven in staat de vraagprijs zo hoog mogelijk te houden, zodat het geven van korting in het ene land, de prijsvorming in andere landen niet beïnvloedt.’
In ruil voor geheimhouding bieden de bedrijven aan hogere korting te geven, zegt Wolfgang Kaesbach. Hij gaf van 2008 tot aan zijn pensioen in 2015 leiding aan het Duitse GKV Spitzenverband, de organisatie die de onderhandelingen met de fabrikanten voert. Hij is nog steeds betrokken, maar nu als lid van de arbitragecommissie die in laatste instantie een bindende prijs kan opleggen. ‘Toen dit stelsel werd ingevoerd zeiden de fabrikanten bereid te zijn om hogere kortingen te geven als de Duitse overheid de uiteindelijke prijs geheim zou houden, maar in Berlijn wilden ze daar niet in mee gaan. Daarom wordt het bedrag in Duitsland na de onderhandelingen wel openbaar.’ Je moet wel wat moeite doen om de prijzen in te zien. Kaesbach: ‘De prijs staat niet vrijelijk online, maar in principe is de informatie wel voor iedereen te bekijken. Je zou de informatie kunnen opvragen via je apotheker, want die heeft toegang tot de juiste database.’
Dat andere landen de prijs geheim houden speelt Duitsland parten in de onderhandelingen, zegt Kaesbach. De Duitse wet schrijft namelijk voor dat farmaceuten tijdens de onderhandelingen melden wat andere landen betalen voor een middel. Kaesbach: ‘In 90% van de gevallen gebeurt dat ook, maar bij de echt dure middelen zoals Orkambi en Spinraza vaak niet omdat de Duitse tak van het bedrijf niet zou weten wat andere landen ervoor betalen. Dat komt doordat de Nederlandse of Franse tak de prijs geheim moet houden, zo is het in de contracten met die landen vastgelegd. In zulke gevallen mogen fabrikanten een betrouwbare schatting geven.’
Vanwege alle mistigheid is vrijwel niet na te gaan of geheimhouding ook echt tot hogere kortingen leidt. Francis Arickx vermoedt van niet en dat vermoeden baseert hij op de prijspolitiek van de farma-bedrijven. ‘Dat is heel internationaal en wordt door de Europese en internationale hoofdkantoren gestuurd. Daar komt de informatie-kloof nog bij. De bedrijven weten precies welke prijzen overal zijn bedongen terwijl de landen alleen weten wat ze zelf betalen.’ Arickx denkt dat er daarom ‘bijzonder weinig verschil’ zit tussen de kortingspercentages die landen krijgen. Volgens hem liggen die overal tussen de 25 en 30 procent. Het gemiddelde Belgische kortingspercentage zal dus ook in die range liggen. In Nederland lag het kortingspercentage de afgelopen jaren gemiddeld op 22 procent (en rond 27% als je de openbare lijstprijsverlaging mee telt)1, keurig binnen het gemiddelde dat Arickx noemt. Op verzoek van NTvG achterhaalde Kaesbach de kortingspercentages die Duitsland krijgt op zes ‘dure geneesmiddelen’, waaronder Orkambi, Sovaldi en Opdivo en die variëren ook van 16 tot 27 procent (zie tabel)2. De korting die Duitsland krijgt is publieke informatie. Het kortingspercentage daar verschilt niet of nauwelijks van die in andere landen. Het lijkt het er dus niet op dat geheimhouding tot hogere korting leidt.
Andere belangen
Dat landen de farmaceutische industrie niet harder aanpakken komt omdat meer belangen meespelen dan alleen de betaalbaarheid van zorg, zegt Ad Schuurman. Hij is adviseur internationale zaken bij Zorginstituut Nederland en voorzitter van overlegclub Medev waarin ‘betalers’ zoals zorgverzekeraars en overheidsdiensten uit 18 Europese landen zich hebben verenigd. ‘Het sentiment in veel landen is toch dat life sciences de laatste innovatieve industrie is die we nog hebben in Europa. Landen met een sterke farmaceutische industrie zijn dus geneigd om de belangen van die bedrijven ook mee te laten wegen tijdens de onderhandelingen.’ In Engeland is dat op dit moment duidelijk zichtbaar. Meindert Boysen van NICE: ‘Het akkoord uit 2014 waarin overheid en farmacie afspraken dat ze voortaan een vijfjaarlijks budget zouden hanteren, staat op dit moment alweer ter discussie. Fabrikanten willen namelijk meer zekerheid over het voorschrijfbeleid zodat een middel ook echt gebruikt wordt. Ook is er al tijden gesteggel over de uitvoering van de overeengekomen terugbetalingen. Met de Brexit in het verschiet is het voor de Britse regering heel belangrijk om er met de farmasector uit te komen. De EMA vertrekt al uit Londen, dus de nieuwe deal moet ervoor zorgen dat life sciences behouden blijven na de Brexit.’ Engeland is zeker niet het enige land dat gevoelig is voor de lobby van de industrie. België sloot een paar jaar geleden een ‘toekomstpact’ met farmaceuten waarin belangen van premiebetaler en industrie kunstig verweven zijn. In de woorden van zorgminister Maggie De Block: ‘De farmasector is goed voor 35.000 rechtstreekse hooggekwalificeerde jobs en 11,2% van onze export. Jaarlijks krijgen meer dan 170.000 Belgische patiënten vroegtijdig toegang tot innovatieve geneesmiddelen door deel te nemen aan klinische proeven. Daarmee zijn we absoluut koploper in Europa en de nummer twee van de wereld3.’
De industrie heeft landelijke overheden in de tang.
Schuurman vraagt zich dan ook regelmatig af ‘wat we nou zitten te doen met z’n allen’. ‘Aan de ene kant zijn we nadrukkelijk in gesprek met farma. In Brussel, in de landen, met early dialog, scientific advise. Allemaal heel goede dingen om de fabrikant te helpen met het onderzoek dat hij doet, zodat hij de juiste data verzamelt. In de ontwikkelfase spreken we soms vijf keer met een fabrikant, maar het einde van het liedje is dat zo’n middel bij introductie nog steeds tonnen per patiënt per jaar kost.’ Schuurman zit daardoor inmiddels op een andere ‘toer’. ‘Als de prijzen in die eerste gesprekken ook niet op tafel komen, dan doen wij als betalers niet meer zo enthousiast mee.’ Liever zou hij de discussie omdraaien, zodat landen bepalen wat ze een middel waard vinden en dat de fabrikant dat starttarief op basis van bewezen werkzaamheid omhoog kan onderhandelen.’ Zijn collega Martin van der Graaff, secretaris Wetenschappelijke Adviesraad van Zorginstituut Nederland, heeft hiervoor een plan uitgewerkt (zie kader)4.
Kiwi-model
Door de versnipperde nationale aanpak en de geheime contracten, spelen fabrikanten de Europese landen eenvoudig tegen elkaar uit. Leg als zorgminister maar eens uit waarom het middel dat jij niet wilt vergoeden, bij de buren wel gewoon verkrijgbaar is. België en Nederland hopen door gezamenlijk te onderhandelen een machtsblok te vormen tegenover farmaceuten. De samenwerking kwam tot stand op initiatief van toenmalig zorgminister Edith Schippers. Vorig jaar onderhandelden beide landen voor het eerst gezamenlijk met een fabrikant, over Orkambi, maar die exercitie leverde uiteindelijk alleen in Nederland een contract op. In België wordt het middel nog altijd niet vergoed. Het initiatief van beide landen wordt in Europa met interesse gevolgd, zegt Yannis Natsis, lobbyist van de European Public Health Alliance. Inmiddels hebben ook Luxemburg, Oostenrijk en Ierland zich aangesloten. Dat soort samenwerking is erg ingewikkeld, zegt iedereen die NTvG erover sprak: de zorgsystemen en vergoedingsregels in de landen sluiten niet op elkaar aan en wetgeving werpt obstakels op. Zo moeten in België alle documenten in het Frans of Nederlands zijn. Dat belemmert de samenwerking in het bredere verband met Oostenrijk en Ierland. Vanwege al dat soort gedoe is geen van de landengroepen nog zo ver als Nederland en België nu zijn. Het akkoord dat beide landen sloten met Biogen geldt daarom als een lichtpuntje in de strijd tegen machtige farmaceuten en hoge pillenprijzen, hoewel de financiële winst zoals altijd geheim blijft.
Volgens Arickx is een duidelijk winstpunt dat België en Nederland veel van elkaar leren: over elkaars vergoedingsstelsel en besluitvormingsprocessen. ‘We zijn het steeds snel eens over het maximumbedrag.’ Ook was er snel overeenstemming over de communicatie met fabrikanten. ‘We werken met single points of contact, dus per geneesmiddel is één land hoofdonderhandelaar. Voor Orkambi was Nederland dat, voor Spinraza België.’ Maar nog steeds laten ze de fabrikant de prijs bepalen en sluiten ze geheime contracten. Volgens Schuurman pakken beide landen het centrale probleem niet aan: ‘In de praktijk betalen we nu altijd en dat weten fabrikanten. Daardoor zijn de landen afhankelijk van de fabrikant, of die mee wil werken.’ Als de fabrikant niet verder wil zakken, hebben Westerse overheden geen enkel machtswapen. ‘Burgers en patiënten in West-Europese landen, of ze nou Duits zijn, Belgisch of Nederlands, accepteren het gewoon niet als een nieuw middel niet beschikbaar komt vanwege een te hoge prijs.’
Schuurman wijst op het ‘Kiwi-model’ in Nieuw-Zeeland. De regering zegt daar hoeveel geld er volgend jaar gereserveerd is voor oncologische geneesmiddelen is. Dan volgen aanbestedingen en het gevolg is dat een aantal middelen wordt vergoed en een aantal niet. Schuurman: ‘Dat is het dan voor dat jaar. En de bevolking pikt dat, want die weet dat het democratisch besloten is.’ Hij bewondert de Nieuw-Zeelandse bevolking voor die rustige benadering. ‘In Nieuw-Zeeland zegt het zorgsysteem: dit hebben we er voor over, wat kun je er voor leveren. Daar hebben ze de discussie dus omgedraaid. Hier in Europa zitten we altijd in de reactie.’
Het Nederlands/Belgische initiatief verandert daar vooralsnog niets aan. Wel heeft de samenwerking navolging gekregen in Oost- en Zuid-Europa, waar nog twee groepjes landen samen willen gaan onderhandelen (zie kader). Binnen de Europese Unie vormen zich nu dus drie groepen – en grote landen als Duitsland en Frankrijk doen niet mee, die voeren hun eigen beleid. De samenwerkingspogingen maken aan de versnippering dus geen einde. En zolang de landen het oude onderhandelmodel volgen zullen prijzen van nieuwe wees- en oncologische geneesmiddelen vermoedelijk blijven stijgen.