Gezondheidsministers wereldwijd zoeken naar mogelijkheden om de zorgkosten te beteugelen. Dan helpt het niet dat nieuw geïntroduceerde geneesmiddelen steeds duurder worden. De casus Orkambi laat goed zien welk proces fabrikanten doorlopen om een zo hoog mogelijk tarief te krijgen.
Geen deal, wel veel ophef. Half oktober 2017 slaat fabrikant Vertex Pharmaceuticals een laatste bod van dan-nog-minister Edith Schippers van VWS af. Vertex heeft al sinds 2015 goedkeuring om Orkambi op de markt te brengen. Sindsdien lukt het de fabrikant niet om het middel vergoed te krijgen voor patiënten met cystische fibrose (CF), ondanks de prestaties van de combipil met 200 mg lumacaftor en 125 mg ivacaftor. Patiënten steunen de fabrikant. In tv-programma EenVandaag demonstreert oud-journalist en CF-patiënt Jan Greijn (64) de kracht van Vertex’ uitvinding, door met kwieke passen zijn hond uit te laten, terwijl hij vóórdat de roze tabletten zijn leven verlichtten vooral piepend en strompelend de dag door kwam.1 En daar gaat de ophef over, want Schippers vindt de prijs die Vertex vraagt, 116 euro per tablet, te hoog. Vertex weigert tijdens onderhandelingen te zakken tot een prijs die Schippers acceptabel vindt en dat betekent dat de minister bij haar standpunt blijft: de tabletten van Vertex komen nog niet voor vergoeding vanuit het basispakket in aanmerking. In die overweging wordt ze gesteund door Zorginstituut Nederland (ZIN), dat gezien de kosteneffectiviteit een vraagprijs van 21 euro eigenlijk meer op zijn plaats vindt. Een prijs die 82% lager ligt dan wat Vertex vraagt.2
Vanaf de start
De prijs die geneesmiddelenfabrikanten vragen is het sluitstuk van een lang proces. Al tijdens de ontwikkeling van nieuwe medicijnen maken fabrikanten op gezette tijden keuzes: welke veelbelovende producten mogen naar de volgende fase, welke moeten nog even wachten en van welke wordt de ontwikkeling gestopt? Zo investeren fabrikanten alleen in die chemische verbindingen die klinisch, economisch en technisch levensvatbaar lijken. Ondertussen houden ze de blik op wet- en regelgeving gericht, want om een geneesmiddel te mogen verkopen is marktregistratie noodzakelijk en daarvoor moeten ze een uitgebreide set gegevens over de werkzaamheid en veiligheid aanleveren bij het European Medicines Agency (EMA) en zijn Amerikaanse tegenhanger FDA.
Gelijktijdig doorlopen ze óók een traject bij de vergoedingsautoriteiten. Landen in de Europese Unie hanteren allemaal eigen criteria om te bepalen of een middel voor vergoeding in aanmerking komt en wat het maximumtarief dan is. In Duitsland bijvoorbeeld kunnen fabrikanten een nieuw middel direct na EMA-goedkeuring op de markt brengen tegen een zelf bepaalde prijs, waarna ze met de overheid moeten onderhandelen over een kortingstarief. In het Verenigd Koninkrijk hanteert het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) formeel strikte regels voor kosteneffectiviteit, waarbij producten die niet kosteneffectief zijn ook niet vergoed worden. Nederland hanteert een vergelijkbare aanpak, maar dan zonder harde afkappunten.3 Als een fabrikant met goede argumenten komt, dan mag een middel dus duurder zijn.
Het vergoedingenstelsel
Ondanks die verschillende systemen lijkt Vertex’ wonderpil uitstekend gepositioneerd om in de meeste EU-landen een hoge vergoeding binnen te slepen: Orkambi werkt en is vernieuwend. Bij de Nederlandse aanvraag voor vergoeding heeft Vertex 2 klinische onderzoeken gevoegd waaruit blijkt dat bij patiënten met een specifieke genetische afwijking de longfunctie verbetert en het aantal exacerbaties afneemt. Het gaat om patiënten vanaf 12 jaar met bevestigde CF die homozygoot zijn voor de F508del-mutatie in het CFTR-gen. Patiënten uit die groep die toch een exacerbatie krijgen, hoeven minder vaak opgenomen te worden in het ziekenhuis en hebben ook minder vaak behandeling met antibiotica nodig. De gemiddelde gezondheidswinst bedraagt ruim 4,5 kwalitatief goede levensjaren (QALY’s).4,5 Nog belangrijker voor Vertex is dat Orkambi als eerste medicijn het onderliggende genetische defect aanpakt. Directe concurrenten zijn er niet en dankzij het patent hoeft Vertex die voorlopig ook niet te vrezen.
De combipil van Vertex is wel gevoelig voor indirecte concurrentie dankzij het principe van ‘onderlinge vervangbaarheid’. Als er alternatieve therapieën bestaan drukt dat de prijs omdat de betaler – een overheid of verzekeraar – een alternatief beschikbaar heeft. De manier waarop in Nederland het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) is ingericht drukt de opbrengst van dit soort middelen nog verder, want zij komen alleen voor vergoeding in aanmerking via ‘lijst 1A’, wat betekent dat ze worden gekoppeld aan vergelijkbare producten. De vergoedingslimiet wordt vervolgens gelijkgesteld aan die van het goedkoopste middel in de groep.6 Als het product op lijst 1A komt, dan kan de fabrikant in theorie een hogere vergoeding binnenslepen door te beargumenteren dat het middel in een andere (duurdere) groep thuishoort, maar secretaris Martin van der Graaff van de Wetenschappelijke Adviesraad van ZIN kan zich niet herinneren dat dit ooit gebeurd is.
Vertex hoeft dit lot niet te vrezen. Met Orkambi speelt de fabrikant mee in de farmaceutische Champions League. Voor dergelijke echt nieuwe behandelingen of nieuwe indicaties betalen de meeste landen graag wat extra’s.7 In Nederland komen zulke innovatieve geneesmiddelen daarom op ‘lijst 1B’ van het GVS. Voor geneesmiddelen op die lijst bestaat in principe geen vergoedingsmaximum, al moet een fabrikant de prijs natuurlijk wel slim kiezen.
Prijsstelling
De prijsstelling hangt allereerst af van het land waarin een fabrikant vergoeding aanvraagt. Fabrikanten bepalen daarom altijd welke landen het meest belangrijk zijn voor hun product, zegt hoogleraar farmaco-economie Maarten Postma van de Rijksuniversiteit Groningen. Nederland hoort daar meestal niet bij. ‘Het hoofdkantoor zal mogelijk als uitgangspunt nemen welk tarief juridisch en psychologisch het meest gunstig uitpakt voor de positie van het geneesmiddel in markten die er meer toe doen, zoals Frankrijk en Duitsland’, analyseert Postma. ‘De volgorde van lancering in verschillende landen is cruciaal.’ De prijzen in de verschillende EU-lidstaten zijn namelijk aan elkaar verbonden omdat de meeste landen een systeem hanteren waarmee ze de geneesmiddelenprijzen onderling vergelijken. Op grond van de Geneesmiddelenwet mag de vraagprijs in Nederland bijvoorbeeld niet hoger liggen dan de gemiddelde lijstprijzen in Groot Brittannië, Duitsland, Frankrijk en België.
In Nederland moeten fabrikanten aan één belangrijke regel voldoen om voor vergoeding in aanmerking te komen: een geneesmiddel voor een ziekte met de zwaarste ziektelast zoals CF, mag maximaal 80.000 euro per QALY kosten.3 Fabrikanten kunnen die regel als uitgangspunt nemen voor de vraagprijs – dit wordt ook wel ‘value-based pricing’ genoemd. Volgens Josee Hulshof van Simon Kucher & Partners, een bedrijf dat wereldwijd farmaceuten adviseert over de prijsstelling van hun geneesmiddelen, zijn er grofweg 3 manieren waarop de waarde kan worden berekend:
1. Beperkt: door uit te rekenen welke besparing het nieuwe middel oplevert in de behandeling, doordat bijvoorbeeld bestaande producten vervangen worden.
2. Uitgebreider: door ook besparingen en kosten elders in het zorgstelsel mee te nemen, zoals een kortere ligduur of thuisbehandeling.
3. Allesomvattend: door ook maatschappelijke winst op te nemen in het model, zoals verminderd ziekteverzuim en langer zelfstandig thuis wonen.
Model 1 en 2 zijn inmiddels beiden volledig geaccepteerd, zegt Hulshof. Volgens haar is de besparing in model 1 eenvoudig te berekenen en is dat bij model 2 al iets lastiger, omdat discussie kan ontstaan over welke kosten je wel en niet kunt meetellen. ‘De rekensom voor model 3 is heel lastig, omdat eigenlijk onduidelijk is hoe je de maatschappelijke winst moet kwantificeren en dus worden in dat model vaak veel aannamen gemaakt.’
Bij de bepaling van de kosteneffectiviteit van combipil Orkambi heeft Vertex gerekend met model 3. In het farmaco-economische model dat Vertex aan ZIN stuurde, weegt de fabrikant besparingen mee die direct met de gezondheidszorg samenhangen, zoals die voor ziekenhuisopnamen, polibezoek, geneesmiddelen en kosten gerelateerd aan exacerbaties. Vertex vermeldt ook de besparingen voor bezoekjes aan huisarts, specialist, diëtist, fysio- en ademtherapeut, maatschappelijk werker, CT-scans en thoraxfoto’s. Daarnaast telt Vertex besparingen mee die indirect met zorg samenhangen, waaronder de reiskosten voor bezoek aan zorgverleners (inclusief 3 euro parkeerkosten per bezoek). Tot slot onderbouwt Vertex de kosteneffectiviteit door te wijzen op bespaarde maatschappelijke kosten, zoals die voor ziekteverzuim als gevolg van exacerbaties.
Toch windt Vertex er geen doekjes om: de fabrikant stelt dat de nieuwe therapie niet goedkoop is. In de aanvraag bij ZIN vermeldt Vertex zelfs dat Orkambi met 400.000 euro per QALY ‘waarschijnlijk’ geen kosteneffectieve behandeling is.2 ‘Het probleem is dat de vraagprijs zo hoog is dat alle maatschappelijke besparingen erbij in het niet vallen’, zegt secretaris Martin van der Graaff van de Wetenschappelijke Adviesraad van ZIN.
Een minder gunstige kosteneffectiviteit hoeft voor fabrikanten geen reden te zijn voor paniek. ‘Als je terugkijkt zie je dat hoge kosten per QALY in het verleden wel geaccepteerd zijn,’ zegt Postma. Hij noemt Myozyme als voorbeeld, het middel dat gebruikt wordt bij de behandeling voor de ziekte van Pompe en waarvan de kosteneffectiviteit in 2013 door ZIN werd geschat op 300.000-900.000 euro per QALY. Ondanks een negatief advies van het Zorginstituut besloot de minister van VWS uiteindelijk om het middel te blijven vergoeden. ‘Op die manier zal er in de hoofdkantoren van farmaceuten ook over gepraat worden’, zegt Postma. ‘Als we nou 400.000 per QALY nemen dan gaat er nog een korting overheen en dan is het misschien wel mogelijk om tot een akkoord te komen.’
Budgetimpact
Wat daarbij voor Vertex ongunstig uitpakt, is de hoge budgetimpact van Orkambi. Uit de Nederlandse CF-Registratie destilleert ZIN dat jaarlijks ongeveer 500 patiënten voor behandeling met Orkambi in aanmerking komen. Zij hebben de juiste genetische afwijking, zijn ouder dan 12 jaar en hebben geen longtransplantatie ondergaan. Uitgaande van de vraagprijs van Vertex komen de totale kosten op meer dan 84 miljoen euro per jaar. Ter vergelijking: nieuwe ziekenhuisgeneesmiddelen die de samenleving meer dan 40 miljoen euro per jaar kosten, komen pas na onderhandeling met VWS voor vergoeding in aanmerking.8 De totale maatschappelijke kosten van Nivolumab bijvoorbeeld werden door ZIN op 46-74 miljoen euro geschat, mogelijk zelfs oplopend tot 200 miljoen in 2019,9 maar na geheime onderhandelingen, besloot minister Schippers het middel toch te vergoeden.10
Voor GVS-middelen zoals Orkambi geldt zo’n budget-maximum niet, maar toch vindt ZIN de hoge macro-economische kosten onacceptabel, omdat lumacaftor/ivacaftor met die hoge prijs andere ‘nuttige en goede zorg verdringt’.2,4 Maar ZIN is de kwaadste niet en is bereid om de lage kosteneffectiviteit door de vingers te zien, als de fabrikant dan in elk geval inzichtelijk maakt hoe ze prijs van Orkambi heeft bepaald. Op dat punt vindt ZIN de door Vertex aangeleverde gegevens ‘onvoldoende transparant’. Van der Graaff: ‘Het is niet aan ons om te beoordelen of het een goede prijs is, maar als het verhaal van de fabrikant onontkoombaar leidt tot de conclusie dat het niet goedkoper kan, dan heb je een heel andere discussie dan wanneer het lijkt of een fabrikant een willekeurige natte vinger in de lucht heeft gestoken om te bepalen wat hij met de prijs gaat doen.’ Vertex weigert te vertellen hoe het de prijs heeft bepaald – volgens Van der Graaff vanwege de onderhandelingen met VWS.
Die onderhandelingen tussen Vertex en VWS verlopen moeizaam en lopen meermaals stuk,11,12 totdat Vertex van de Nederlandse overheid een finaal bod krijgt. Minister Schippers wil maximaal 46 miljoen euro per jaar betalen voor behandeling van de totale populatie van 750 mensen of 35 miljoen euro voor een populatie van 444 patiënten. Afhankelijk van het aantal patiënten dat uiteindelijk voor behandeling met Orkambi in aanmerking komt is dat een korting van respectievelijk 63 en 54% ten opzichte van de prijs die de fabrikant vraagt.13 En hoewel Vertex ook dat bod afwijst, maakt minister Schippers 2 weken later bekend dat Orkambi vergoed zal worden. Vertex en VWS zijn er in onderhandeling dus toch uit gekomen, maar geen van beiden wil daar nog iets over kwijt en dat zwijgen is vastgelegd in een vertrouwelijkheidsovereenkomst. Een goede deal voor Vertex en de patiënten, want het middel komt in het verzekerde pakket. Maar wat Nederland betaalt, blijft geheim. Volgens www.medicijnkosten.nl is de officiële prijs van Orkambi ongeveer 123 euro per pil. Zelfs met de hoogste korting is het middel dan nog 2 keer zo duur als ZIN acceptabel achtte – alle maatschappelijke besparingen die Orkambi zou kunnen opleveren ten spijt.